05 avril 2020 ~ 0 Commentaire

andré grimaldi (contretemps npa)

santé

Sauver l’hôpital public ! Entretien avec André Grimaldi

Professeur de médecine, André Grimaldi venait de publier en 2009 « L’Hôpital public malade de la rentabilité » (Fayard) quand cet entretien a été réalisé.

Contretemps : Dans votre livre, vous dites que « la mort de l’hôpital public est annoncée pour 2012 ». Le propos n’est-il pas par trop alarmiste ?

A.G.: 2012 était la date programmée pour réaliser la convergence des tarifs entre le public et le privé. Pour les mêmes pathologies, le financement des hôpitaux et des cliniques privées devait devenir identique, ce qui grosso modo signifiait une diminution de 30% des crédits de l’hôpital public. Donc le coulage de l’hôpital public.

Les conséquences en chaîne sont, en effet, évidentes: si des opérations, par exemple de la cataracte, de la prothèse de la hanche, ou relevant de tout autre geste technique, sont déficitai-res à l’hôpital, elles ne s’y feront plus et donc elles n’y seront plus enseignées, et ce sera du même coup la fin des CHU!

Le résultat positif du mouvement de mobilisation contre la loi Bachelot est le report de cette échéance à 2018. L’échéance de 2012 avait été actée par une loi parlementaire. Le directeur de cabinet de Roselyne Bachelot, après nous avoir expliqué que le ministère n’était pas accroché à cette date, nous a dit qu’il était exclu qu’elle le déclare publiquement car elle «sauterait dans les quinze jours».

Jean-Marie Roland, rapporteur UMP de la loi, nous a expliqué qu’une telle remise en cause provoquerait la «révolution au Parlement», ajoutant: «Vous ne connaissez pas les lobbys du Sud? »… Il s’agit des cliniques privées du sud de la France, dont l’influence au Parlement est telle qu’il n’était pas question de mettre en cause ce qu’elles avaient réussi à imposer. Bref, la mobilisation a permis de rendre possible ce qui était considéré impossible. (…)

La date de 2012 n’est donc pas maintenue. Reste que la mort de l’hôpital public, au sens où nous l’entendons, est programmée. Elle est portée par ce mot d’ordre de la convergence entre le public et le privé, qui amène à introduire du privé dans le public et quelques règles «publiques» dans le privé pour parvenir à un système unique.

Du fait des difficultés rencontrées et de la mobilisation, la mort de l’hôpital public a bien été retar-dée, et l’agonie en sera plus longue… Mais ne l’oublions pas: ce que la volonté présidentielle a annulé en un jour, elle peut le rétablir un autre jour avec le même arbitraire. Tout dépendra de la situation et de la capacité à privatiser le service public.

On entend beaucoup évoquer la «T2A»: que signifie ce sigle mystérieux ?

A.G.: Le cadre du budget alloué à la santé est fermé : l’enveloppe est votée par le Parlement, et elle est commune au privé et au public. La T2A [Tarification à l’Activité] est une technique de financement, une transposition à l’hôpital du paiement à l’acte.

Technique qui permet de stimuler l’activité, à condition qu’elle soit rentable : il faudrait aussi souhaiter qu’elle soit utile (voir la multiplication des césariennes, des endoscopies, des pacemakers, des angioplasties…).

En matière de santé, et au regard des réformes envisagées, les enjeux financiers apparaissent déterminants…

A.G.: On nous explique que l’application de la réforme ne créera pas de problème, dès lors que le malade est bien soigné et remboursé de la même façon. Mais le coût de la santé ne sera plus du tout le même, il variera selon les pathologies, les risques et les moyens de les financer. C’est cela l’enjeu.

Les financeurs, eux, raisonnent en termes de rentabilité, estimant qu’il y a des choses qui rapportent et d’autres non. Pour déterminer cela, il faut créer un marché, diminuer les coûts de production et créer des besoins de consommation dont la solvabilité sera fournie par le malade ou par les assureurs.

Pourtant, en médecine, il existe beaucoup d’activités rentables parfaitement inutiles! Par exemple le paiement à l’acte peut conduire le médecin, qui estime devoir défendre son niveau de revenu – la question de savoir combien un médecin doit gagner dans une société donnée reste ouverte –, à multiplier des consultations uniquement pour renouveler une ordonnance sans utilité avérée. Mais surtout s’impose un nouvel acteur : les assureurs, les actionnaires, qui exigent une part croissante de la distribution de la rente santé payée par la collectivité

La situation est différente dans les établissements privés à but non lucratif – qui, en France, sont très minoritaires – où les médecins ont un statut contractuel: ils ne prennent pas la parole, ne manifestent pas, car ils peuvent être remerciés.

A l’hôpital Saint-Joseph, avec 400 suppressions d’emplois, qui succèdent à 400 autres, et la fermeture des services, tout le monde se tait. C’est pire dans le privé à but lucratif: à la Générale de Santé, tout va bien ! Ce n’est pas encore notre cas, notre garantie de l’emploi nous permet une certaine liberté de parole et d’action. Il est vrai que l’évolution actuelle du service public tend à imposer un «devoir de réserve», une autocensure, comme dans le privé.

Face à des gestionnaires du type businessmen, les choses sont assez claires, alors que la cogestion brouillait davantage les cartes. Lorsqu’on annonce, cette année, la suppression de     1 200 emplois à l’Assistance publique de Paris, pour des raisons purement comptables, les syndicats des médecins et des chirurgiens s’y opposent, avec les syndicats des personnels, et un vote commun se fait, ce qui n’est pas habituel. Alors qu’on voit le président de la Commission médicale, investi dans la gestion, voter pour, au nom de la politique du moindre mal, tout comme certaines associations de patients.

On ne saurait sous-estimer la cohérence de la politique qu’on veut nous imposer. Elle vise à créer de force un pseudo marché, à donner tout le pouvoir à un décideur lui-même révocable. Cette loi repose sur le principe qu’il n’y a pas d’autre motivation que l’argent et le pouvoir. Un antihumanisme assumé qui va à l’encontre de l’idéologie médicale.

D’autant que, dans une première phase, le discours libéral était qu’il fallait en finir avec l’esprit de sacerdoce des médecins passant leur vie à l’hôpital. Les mêmes accusent maintenant les hospitaliers de ne pas travailler assez, d’être des fonctionnaires et donc par définition des pares-seux. D’où le choc en retour de ceux qui considèrent qu’ils travaillent beaucoup trop pour ce qu’ils sont payés. Finalement, nombre de jeunes spécialistes n’envisagent pas de rester à l’hôpital. La catastrophe, c’est-à-dire la fin du service public hospitalier, se prépare.

Quels sont les enjeux en termes de politique de santé auxquels la réforme prétend répondre ?

A.G.: L’arrière-fond de ces réformes, c’est une vision «techniciste» de la médecine, sur laquelle se greffe une marchandisation. L’exercice de la médecine est réduit à une somme de gestes techniques et de procédures, donc quantifiable, donc numérisable, donc marchandisable… Il suffit de créer un marché!

Il y a là une part de vérité, liée aux progrès techniques en médecine. Bien des actes médicaux sont proches des actes techniques, répétitifs, permettant une spécialisation de plus en plus poussée. Le médecin comme technicien supérieur ou comme ingénieur. Mais ce n’est qu’une partie de la réalité, pas la globalité de la médecine.

Quelqu’un comme Claude Le Pen, économiste libéral de la santé, a, au contraire, une vision purement technique de la médecine. Pour lui, soigner un malade, c’est comme réparer une voiture. Il s’insurge contre le maintien d’un artisanat médical aléatoire. Même si les écarts de pratiques sont souvent injustifiables, penser ainsi est une folie.

Tout cela n’est conscientisé par les «décideurs» que dans le prisme du «ça coûte très cher!». Ils se plaignent que 10% des assurés consomment 60% du budget santé, ce qui est logique puisqu’il s’agit de maladies graves, évolutives, dont il s’agit de prévenir les complications. Ils veulent appliquer à ces 10% le modèle de la chirurgie ou de la médecine interventionnelle. Évidemment ça ne marche pas!

Il s’agit donc d’une partie à trois 

Face à l’attaque du néolibéralisme contre le service public et le libéralisme médical, on a retrouvé dans la rue, sur la base minimum de la défense de l’hôpital public et de l’égalité d’accès à des soins de qualité, les partisans du service public et les médecins libéraux qui réagissaient à l’agression.

Les syndicats des personnels, pour leur part, ont appelé à la mobilisation sur les mêmes mots d’ordre de défense de l’hôpital public et de l’égalité d’accès aux soins. D’où une mobilisation qui s’est faite sous le signe de la défense du service public et non d’une défense de la médecine libérale.

Autre dimension: l’Europe

La mise en concurrence généralisée qui se prépare. Faut-il assurer la liberté de chacun d’aller se soigner au meilleur prix n’importe où? Faut-il mettre en concurrence la Sécu française et les assurances allemandes?

Est-il normal que 10 000 médecins étrangers soient invités à venir combler le déficit de méde-cins en France, conséquence du numerus clausus, privant ainsi leur pays de leurs compétences, alors que dans le même temps on interdit à leurs concitoyens de venir se faire soigner en France?

Le chantier de la réforme est gigantesque. C’est pourquoi, face à cette réforme qui avance aujourd’hui de manière rampante, en exploitant les excès du libéralisme médical et les défauts du service public, on ne peut se contenter d’opposer un front du refus, il faut proposer une alternative: il est nécessaire de faire évoluer les structures hospitalières.

Comment expliquer que des enjeux aussi importants que ceux de la médecine donnent lieu à si peu de débats dans la société ?

A.G.: Nos hommes politiques libéraux ont acquis un grand savoir-faire: ne pas proposer de politique d’ensemble, mais avancer par petits pas au nom du pragmatisme en occultant tout débat d’orientation. C’est une grande différence avec la loi Debré de 1958 qui avait rassemblé les différents ministè-res et institutions concernés pour proposer et appliquer une réforme globale.

Aujourd’hui on a une loi qui parle de tout (de l’hôpital et des cigarettes ), et on se focalise sur une question partielle, le pouvoir du directeur, en escamotant le problème de la finalité de ce pouvoir. Un pouvoir pour quoi faire?

Pendant ce temps, une commission du ministère de la Recherche concocte un texte sur les CHU qui n’a rien à voir avec la loi Bachelot. Le gouvernement fait une petite cuisine d’amende-ments et fait adopter tout cela selon la procédure d’urgence parlementaire.

Le vrai débat oppose les courants que j’ai évoqués, mais il n’est pas mené publiquement. On entretient une cacophonie qui empêche l’opinion de se saisir des questions de la santé et de l’hôpital, perçues comme des affaires de spécialistes.

Et, pendant ce temps, le Président décide souverainement. Toujours dans le même temps, on voit qu’il introduit dans le jeu les assureurs privés, en utilisant, sous la menace, les mutuelles qui vont servir de paravents et, hélas, d’intermédiaires. (Résumé voir lien)

André Grimaldi 5 avril 2020 Propos recueillis par Francis Sitel

https://www.contretemps.eu/

Lire aussi:

La colère d’André Grimaldi

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